深入了解儿童哮喘
2014年11月28日
1 哮喘的定义
“哮喘是一种以慢性气道炎症为特征的异质性疾病；具有喘息、气促、胸闷和咳嗽的呼吸道症状病史，伴有可变的呼气气流受限，呼吸道症状和强度可随时间而变化”。
2 哮喘的分型
（1）过敏性哮喘：是最容易识别的哮喘表型，通常开始于儿童期，有个人或家族过敏疾病史。（2）非过敏性哮喘：是指一些发生在成年人、与过敏无关的哮喘。（3）迟发型哮喘：一些成年人，尤其是成年女性，在成年期首次哮喘发作。（4）伴有固定气流受限的哮喘：一些长期哮喘患者，发展为固定气流受限，可能与气道重塑有关。（5）伴有肥胖的哮喘：一些肥胖的哮喘患者，有明显呼吸道症状，但几乎没有嗜酸性气道炎症。
3 哮喘的诊断
3.1 关于6岁及以上儿童哮喘的诊断
在诊断方面强调了两点，即“可变的呼吸道症状”和“可变的呼气气流受限”，与哮喘定义紧密结合。第一，症状要符合哮喘的症状模式，即可变的呼吸道症状病史，包括随着时间的变化和在强度上的变化。第二，可变的呼气气流受限的确定，主要体现在肺功能指标（FEV1、PEF等）对支气管扩张剂的反应和支气管激发试验上。
3.2 关于5岁及以下儿童哮喘的诊断
喘息是5岁以下儿童最常见的一个呼吸道症状，而且具有一定异质性，且多数与病毒感染有关，所以鉴别病毒感染后喘息与哮喘首次或反复发作仍然很困难。支持哮喘诊断的症状模式，该症状模式并非同时出现，而是随时间变化，尚需动态观察。
4 哮喘评估
4.1 关于哮喘控制评估
哮喘评估应包括哮喘控制、治疗问题和并存疾病三个方面。从日间症状、夜间憋醒、缓解药物使用及活动受限四个方面评估哮喘症状控制。在未来风险评估中，分别就急性加重的风险、发展为固定气流受限的风险和药物副反应的风险三个方面进行了详细列表。对于5岁以下儿童哮喘评估，也分为症状控制评估和不良预后的未来风险评估两个方面。在症状控制评估方面，日间哮喘症状和缓解药物使用为1次/周。在未来风险评估方面，与6岁及以上儿童不同的是，强调了“恶化”季节来临的风险，主要原因是5岁以下儿童哮喘发作多与病毒感染有关。
4.2 关于哮喘严重程度评估
哮喘严重程度分类如下：（１）轻度哮喘：第1或第2级治疗可以良好控制的哮喘；（２）中度哮喘：第3级治疗可以良好控制的哮喘；（3）重度哮喘：需要第4或第5级治疗的哮喘。所以在诊断重度哮喘前，一定要注意与未控制的哮喘进行鉴别，要排除以下几点：（1）吸入技术不当；（2）用药依从性差；（3）哮喘诊断不当；（4）并存或伴随疾病；（5）持续的过敏原暴露。
5 关于哮喘控制治疗药物
吸入治疗仍是儿童哮喘治疗的基础，ICS是控制哮喘症状和降低未来风险的首选药物。白三烯受体拮抗剂的使用可以改善哮喘患者的临床症状，但是其效果不如低剂量ICS。
5.1 关于6岁及以上儿童哮喘的阶梯式治疗方案
第1级治疗仍是按需使用吸入速效β2受体激动剂（SABA），低剂量ICS可作为备选。第3和第4级治疗中，可直接使用低剂量ICS/福莫特罗作为控制和缓解药物；对于6～11岁儿童，则首选增加ICS剂量同时按需使用SABA。降级治疗总体原则为：（1）哮喘症状得到良好控制，且肺功能已稳定3个月及以上。（2）选择适当时间（无呼吸道感染等）。（3）采用的各级治疗均为试验性治疗。（4）每3个月降低ICS剂量25～50%。
5.2 关于6岁及以上儿童哮喘急性发作的管理
6岁及以上儿童哮喘重度发作者，在原有治疗基础上可静脉应用糖皮质激素，并可考虑静脉应用硫酸镁；而在第1h内未能及时使用全身性糖皮质激素者，高剂量ICS的应用可以减少住院率。
“哮喘是一种以慢性气道炎症为特征的异质性疾病；具有喘息、气促、胸闷和咳嗽的呼吸道症状病史，伴有可变的呼气气流受限，呼吸道症状和强度可随时间而变化”。
2 哮喘的分型
（1）过敏性哮喘：是最容易识别的哮喘表型，通常开始于儿童期，有个人或家族过敏疾病史。（2）非过敏性哮喘：是指一些发生在成年人、与过敏无关的哮喘。（3）迟发型哮喘：一些成年人，尤其是成年女性，在成年期首次哮喘发作。（4）伴有固定气流受限的哮喘：一些长期哮喘患者，发展为固定气流受限，可能与气道重塑有关。（5）伴有肥胖的哮喘：一些肥胖的哮喘患者，有明显呼吸道症状，但几乎没有嗜酸性气道炎症。
3 哮喘的诊断
3.1 关于6岁及以上儿童哮喘的诊断
在诊断方面强调了两点，即“可变的呼吸道症状”和“可变的呼气气流受限”，与哮喘定义紧密结合。第一，症状要符合哮喘的症状模式，即可变的呼吸道症状病史，包括随着时间的变化和在强度上的变化。第二，可变的呼气气流受限的确定，主要体现在肺功能指标（FEV1、PEF等）对支气管扩张剂的反应和支气管激发试验上。
3.2 关于5岁及以下儿童哮喘的诊断
喘息是5岁以下儿童最常见的一个呼吸道症状，而且具有一定异质性，且多数与病毒感染有关，所以鉴别病毒感染后喘息与哮喘首次或反复发作仍然很困难。支持哮喘诊断的症状模式，该症状模式并非同时出现，而是随时间变化，尚需动态观察。
4 哮喘评估
4.1 关于哮喘控制评估
哮喘评估应包括哮喘控制、治疗问题和并存疾病三个方面。从日间症状、夜间憋醒、缓解药物使用及活动受限四个方面评估哮喘症状控制。在未来风险评估中，分别就急性加重的风险、发展为固定气流受限的风险和药物副反应的风险三个方面进行了详细列表。对于5岁以下儿童哮喘评估，也分为症状控制评估和不良预后的未来风险评估两个方面。在症状控制评估方面，日间哮喘症状和缓解药物使用为1次/周。在未来风险评估方面，与6岁及以上儿童不同的是，强调了“恶化”季节来临的风险，主要原因是5岁以下儿童哮喘发作多与病毒感染有关。
4.2 关于哮喘严重程度评估
哮喘严重程度分类如下：（１）轻度哮喘：第1或第2级治疗可以良好控制的哮喘；（２）中度哮喘：第3级治疗可以良好控制的哮喘；（3）重度哮喘：需要第4或第5级治疗的哮喘。所以在诊断重度哮喘前，一定要注意与未控制的哮喘进行鉴别，要排除以下几点：（1）吸入技术不当；（2）用药依从性差；（3）哮喘诊断不当；（4）并存或伴随疾病；（5）持续的过敏原暴露。
5 关于哮喘控制治疗药物
吸入治疗仍是儿童哮喘治疗的基础，ICS是控制哮喘症状和降低未来风险的首选药物。白三烯受体拮抗剂的使用可以改善哮喘患者的临床症状，但是其效果不如低剂量ICS。
5.1 关于6岁及以上儿童哮喘的阶梯式治疗方案
第1级治疗仍是按需使用吸入速效β2受体激动剂（SABA），低剂量ICS可作为备选。第3和第4级治疗中，可直接使用低剂量ICS/福莫特罗作为控制和缓解药物；对于6～11岁儿童，则首选增加ICS剂量同时按需使用SABA。降级治疗总体原则为：（1）哮喘症状得到良好控制，且肺功能已稳定3个月及以上。（2）选择适当时间（无呼吸道感染等）。（3）采用的各级治疗均为试验性治疗。（4）每3个月降低ICS剂量25～50%。
5.2 关于6岁及以上儿童哮喘急性发作的管理
6岁及以上儿童哮喘重度发作者，在原有治疗基础上可静脉应用糖皮质激素，并可考虑静脉应用硫酸镁；而在第1h内未能及时使用全身性糖皮质激素者，高剂量ICS的应用可以减少住院率。